PREVENINDO A OVERDIAGNOSIS ...

O exagero na hora de pedir exames pode estar causando mais males do que benefícios para os pacientes. O alerta é dado por especialistas que já cunharam um termo para esse cenário – é o overdiagnosis. 

O conceito foi traduzido ao pé da letra para o português. Aqui,  ganhou o nome de superdiagnóstico. 

A situação é preocupante, pessoas estão ficando doentes e até morrendo enquanto profissionais médicos se orgulham de ter descoberto uma doença precocemente e iniciado o tratamento a todo custo, alerta o professor do Dartmouth Institute for Health Policy e autor do livro “Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health, H. Gilbert Welch. “O título da obra é o resumo da situação verificada por ele. Pacientes estão adoecendo enquanto, no pleno exercício da atividade médica, busca-se a saúde.

Há um cenário complexo com vários culpados. Alguns médicos têm receio de sofrerem processos e preferem pedir mais exames e iniciar o tratamento o quanto antes, do que esperar a evolução do quadro clínico. Por outro lado, muitas empresas do setor de saúde vendem o diagnóstico como algo milagroso e não informam que é preciso que um bom profissional faça cruzamentos de informações e cálculos probabilísticos. Além disso a mídia exalta equipamentos e técnicas de forma espetaculosa e algumas pessoas simplesmente se envolvem em toda essa situação sem muitas informações sobre sua doença e tratamento.

Vários tipos de câncer são enquadrados na situação de superdiagnóstico. A mamografia é um exemplo, segundo os críticos, as mulheres estão sendo levadas a um clima de pânico ao menor ponto mostrado no exame. Com isso, são tratadas de maneira urgente quando deveriam gastar mais tempo analisando o nódulo e todas as probabilidades e informações disponíveis para a certeza do que fazer e quando. Outros são submetidos à radiação, cirurgias complicadas e remédios com graves efeitos colaterais antes mesmo de terem um sintoma da doença.

Alguns tipos de câncer, quando diagnosticados e tratados de forma precoce, podem comprometer a própria recuperação do paciente, é um contrassenso que a busca da solução traga mais problemas para os pacientes.

Câncer de tireóide, de próstata e melanoma também caem nesse quadro de exagero precoce e prejudicial ao paciente. O mais recente alvo de quem alerta para o superdiagnóstico é o déficit de atenção (DDAH). Um estudo da University of British Columbia, com crianças em idade escolar, trouxe à tona dados que podem mostrar que há confusão entre comportamento imaturo e doença.

A pesquisa comparou alunos nascidos em dezembro e janeiro do mesmo ano na mesma fase escolar. O resultado mostrou que os mais novos têm 39% de chances a mais de serem diagnosticados com déficit de atenção do que os por meses mais velhos. E 48% daquele grupo será provavelmente tratado com medicamentos que, usados de forma exagerada e incorreta, podem trazer problemas futuros para quem está no estágio inicial da vida.

O superdiagnóstico existe e o quadro é grave , embora seja algo que ainda não se tem certeza do tamanho do problema no Brasil . A discussão sobre isso é necessária, o deslumbramento com novidades e tecnologias da indústria não está agregando saúde ao paciente. Para reverter essa situação, muita coisa precisaria mudar.

Todos estarão em busca de uma cura para esse quadro de exagero de diagnóstico que parece endêmico. Os caminhos traçados provavelmente serão os que apontam para o bom aproveitamento da evolução das técnicas e tecnologias de diagnóstico. E, claro, para a saúde do paciente.

QUALIDADE NO ATENDIMENTO!

Visando a qualidade no atendimento e a segurança do paciente, os planos de saúde do País terão que avaliar e qualificar os hospitais e os profissionais de saúde.

A partir de março, planos de saúde serão obrigados a informar a qualificação da rede de serviços, incluindo médicos e hospitais.

Todas as operadoras de planos de saúde serão obrigadas a informar aos clientes indicativos de qualidade de sua rede de prestadores de serviço. Segundo o diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), André Longo, hospitais, laboratórios e médicos serão qualificados de acordo com uma série de critérios estabelecidos pela agência.

O resultado dessa avaliação deverá ser publicado pelas operadoras em todo o material de divulgação de sua rede assistencial, nas versões on-line e impressa. A iniciativa faz parte do programa Qualiss, desenvolvido pela ANS para tentar melhorar o controle sobre a qualidade do serviço prestado.

Os símbolos ficam perto do nome do profissional.

Por exemplo, médicos e dentistas com título de especialista são identificados pela letra E. Quem tem residência é identificado pelo R. Hospitais, clínicas e laboratórios são avaliados, por exemplo, pelo padrão de qualidade – o símbolo é A PALC.

O plano de saúde que descumprir a norma pode ser multado em até R$ 35 mil.

Veja todas as identificações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):

O programa vai pontuar, por um conjunto de atributos de qualificação, tanto os profissionais quanto a rede hospitalar, clínica e de laboratórios que têm convênio com operadoras. 

A ANS quer avaliar a qualidade desse serviço que está sendo prestado ao consumidor para dar mais segurança e, também, para dar uma divulgação desses indicadores e facilitar a escolha do consumidor quando for buscar algum tipo de serviço.

Medida da ANS entrará em vigor no próximo mês!

Novo crachá avisa quando o Profissional de Saúde está com mão suja!

Sistema tem como meta reduzir índices de infecção hospitalar

O gesto é simples e capaz de evitar a morte de pacientes internados,porém, nem todos se lembram dele. Uma empresa carioca desenvolveu um sistema de monitoramento que avisa ao profissional de saúde a hora de higienizar a mão.

Toda vez que uma ‘mão suja’ se aproximar do leito do doente, um alarme poderá ser disparado, através de crachás usados pelos médicos ou enfermeiros.

A técnica é inédita no Brasil, segundo Elyr Teixeira, mestre em Engenharia Biomédica.O principal objetivo é evitar mortes decorrentes de infecções hospitalares, já que as mãos são a principal via de contaminação. Ele lembra que o modelo criado não altera a rotina hospitalar e garante maior rigor com a higienização. 

Hoje, o controle da higienização dos profissionais é feito de forma ‘manual’, por profissionais da Comissão e Controle de Infecções Hospitalares.É uma fiscalização passível de erro, e não havia uma ferramenta de controle mais prática, além de rígida.

Pelo software, é possível ver a frequência com que cada profissional limpa as mãos e onde. 

A previsão é de que os crachás estejam disponíveis em quatro meses. Hospitais do Rio, inclusive uma unidade pública, já demonstraram interesse em usá-los. “O custo de perder vidas é muito maior. Se o hospital não quiser o alarme, pode optar por uma luz especial”, pontua.

Equipamentos e roupas

A limpeza dos hospitais não envolve apenas a higienização das mãos, mas também a de equipamentos como estetoscópio, catéter, além de roupas usadas pelos profissionais. O alerta é de Leila Macedo, presidente da Associação Nacional de Biossegurança (ANBio). “O paciente muitas vezes entra com uma doença e sai com uma infecção. Ou o pior: nem sai do hospital”.
Leila explica que pessoas internadas apresentam sistema de defesa debilitado, o que aumenta as chances de infecção hospitalar. Além disso, em unidades superlotadas o risco é maior, já que a proximidade entre os pacientes é grande. “Isso gera aumento das bactérias e, em alguns casos, resistência e antibióticos”.
Segundo a especialista, profissionais de saúde não devem sair do hospital vestindo o jaleco ou transportando o estetoscópio, já que a prática leva contaminação da rua para o hospital.

GERENCIANDO RISCO NA SAÚDE ...

Gerenciando Riscos

Risco é o efeito da incerteza sobre os objetivos. Segundo os especialistas em Gestão de Riscos Eliana Cardoso Vieira Quintão e Eduardo Ramos Ferraz, “quando você se propõe a realizar um projeto, qualquer situação que se desvie do objetivo pode ser um risco”. A atividade de saúde, por sua natureza, oferece riscos, mas é possível ter gerência sobre eles reduzindo ou, em alguns casos, eliminando a sua ocorrência.

O principal objetivo da Gestão de Riscos na área de saúde é a redução dos eventos adversos que podem causar danos aos pacientes. Eventos estes que têm causa na assistência à saúde e não no processo da doença.

Apesar dos riscos serem inerentes à atividade, as normas usadas para Gestão de Riscos não são específicas para a saúde, mas são aplicáveis ao segmento, inclusive para os laboratórios. Deve envolver todos os colaboradores da instituição em todos os níveis hierárquicos.

Os ganhos são muitos: melhoria na governança e na identificação de oportunidades e ameaças, gestão pró-ativa, aumento na confiança das partes interessadas, o estabelecimento de uma base confiável para tomada de decisão, alocação e utilização mais adequadas dos recursos, melhoria na eficácia operacional e na eficiência, entre muitos outros benefícios. Em outras palavras: aumento na probabilidade de atingir os objetivos.

- Risco: Ameaça que pode virar oportunidade

Riscos são desvios. Desvios podem ser ameaças ou oportunidades. Uma ameaça é um risco “negativo” e uma oportunidade é um risco “positivo”. O segmento de saúde tem riscos inerentes à natureza da própria atividade.

Gerenciar riscos pode significar reluzi-los, eliminá-los ou transformá-los em oportunidades. Para isso, é fundamental o envolvimento de todos em uma instituição, além, é claro, do desenvolvimento de uma comunicação eficiente e de mão dupla com todas as partes interessadas: colaboradores, clientes, fornecedores, fontes pagadoras e investidores, entre outros.

- Gestão de Riscos

A ISO 31000:2009 define Gestão de Riscos como “atividades coordenadas para dirigir e controlar uma organização no que diz respeito ao risco”.

- Risco

É o efeito da incerteza sobre os objetivos. Quando você se propõe a realizar um processo, atividade ou projeto, qualquer situação que desvie do objetivo pode ser considerada um risco. Estes desvios podem ser ameaças, mas podem gerar oportunidades, ou seja, “risco positivo”. A atividade de saúde tem risco inerente e atribuível. O risco atribuível é aquele sobre o qual temos gerência e, portanto, pode ser eliminado ou reduzido a risco residual.

- Risco positivo

Este é um termo utilizado na AS/NZS 4360. São aquelas situações que podem ser desviadas do objetivo principal, mas proporcionar uma oportunidade de crescimento. Por exemplo: um pronto atendimento. Com o objetivo de atender melhor a sua população, há o investimento em melhoria na assistência. Como consequência, pode haver um aumento da demanda. Esta demanda nova pode tornar- se um problema por não ter sido prevista, mas também pode ser considerada positiva pelo fato de divulgar a imagem do hospital e gerar uma oportunidade de crescimento. Para isso, é só o laboratório ficar atento aos riscos positivos das suas ações e planejar-se para conduzí-los da melhor forma.

- Riscos mais comuns aos quais uma instituição está exposta

Cabe à instituição, diante do contexto no qual está inserida, identificar quais são as naturezas dos riscos aos quais ela está exposta. Estes podem ser, entre muitos outros, riscos estratégicos, ambientais, sociais, civis, ocupacionais, de imagem, fiscais, financeiros e sanitários.

- Metodologia de Gestão de Riscos aplicada na área da saúde

O principal objetivo da Gestão de Riscos na área de saúde é a redução dos eventos adversos que podem causar agravos nos pacientes, ou seja, evitar lesões não intencionais que resultam em incapacidade temporária ou permanente, morte ou prolongamento da internação, que tenham causa na assistência à saúde e não no processo propriamente dito da doença. A Organização Mundial de Saúde (OMS) tem se esforçado para promover campanhas e treinamentos dos profissionais com o objetivo de aumentar a segurança dos pacientes. O risco de um evento adverso na saúde, segundo a OMS, é de uma ocorrência para 300 atendimentos. A OMS também dispõe de vários artigos com foco na gestão de riscos como, por exemplo, “A segurança do paciente cirúrgico”, “As tecnologias em saúde”, “A segurança do medicamento”, “O controle de infecções hospitalares”. Estes e outros artigos estão disponíveis no www.who.int/patientsafety/en/.

- Papel da Vigilância Sanitária na Gestão de Riscos

O objetivo da ANVISA é focado diretamente na identificação e controle dos riscos.

- Benefícios da Gestão de Riscos

Os principais benefícios são o aumento na probabilidade de atingir os objetivos, incentivo à gestão pró-ativa, desenvolvimento da consciência para a necessidade de se identificar e tratar os riscos em toda a organização, melhoria na identificação de oportunidades e ameaças, respeito às exigência legais e regulamentares, melhoria na notificação voluntária e na governança, aumento na confiança das partes interessadas, estabelecimento de uma base confiável para tomada de decisão e planejamento, melhoria nos controles, alocação e utilização mais adequadas dos recursos, melhoria na eficácia operacional e na eficiência, melhoria na saúde e segurança do trabalhador, bem como na proteção do ambiente, melhoria na prevenção de perdas e gestão de incidentes, redução das perdas, melhoria no aprendizado organizacional e melhoria continua da organização.

- Partes envolvidas na Gestão de Riscos

A Gestão de Riscos envolve todos os colaboradores da instituição em todos os níveis hierárquicos. Deve, ainda, existir uma comunicação eficiente e de mão dupla com todas as partes interessadas, tais como: colaboradores, clientes, fornecedores, fontes pagadoras e investidores, entre outros.

-Medição do nível de riscos

Frequentemente o risco é expresso pela combinação das consequências de um evento (gravidade) e a probabilidade de ocorrência (frequência). O nível de risco é resultante desta combinação: quanto maior a gravidade e frequência maior a graduação do risco. As escalas são:

Escala de gravidade:

1. Leve – quando pode causar um dano leve

2. Moderado – quando pode causar um dano moderado

3. Grave – quando pode causar um dado grave

4. Catastrófico – quando pode causar a morte ou um dano catastrófico

Escala de Probabilidade:

1. Raro – improvável de ocorrer

2. Incomum – possível de ocorrer

3. Ocasional – provavelmente irá ocorrer

4. Frequente – pode ocorrer imediatamente ou num intervalo curto de tempo

Na avaliação dos níveis dos riscos a organização deve definir a sua tolerância, ou seja, qual o nível aceitável e as suas medidas de controle (medidas preventivas e contingências).

A avaliação dos riscos é dinâmica considerando as medidas de controle implementadas e a sua eficácia, que podem modificar a gravidade e ou a probabilidade de um evento. Quanto mais crítico o risco, maior a importância na adoção de medidas preventivas e o monitoramento por indicadores. Da mesma forma na pré-definição de medidas corretivas a serem aplicadas quando o risco se concretizar.

- Passo a passo para a implementação da Gestão de Riscos

O processo inclui:

• Mapear os processos e as suas atividades críticas

• Identificar os riscos nas várias naturezas aplicáveis

• Definir a gradação dos níveis de riscos (probabilidade x gravidade)

• Definir as medidas preventivas para cada risco identificado

• Definir as medidas corretivas para cada risco identificado

• Estabelecer indicadores ou outras formas para o monitoramento do risco

• Analisar o impacto das medidas de controle implementadas

• Planejar ações de melhoria, quando necessário, não esquecendo da comunicação contínua com as partes interessadas.

EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS À COMUNICAÇÃO NO AMBIENTE HOSPITALAR

Os processos de comunicação são muito complexos e dinâmicos nos serviços de saúde e, em especial, na área hospitalar. O alto fluxo de informações e o grande número de profissionais de diferentes equipes assistenciais, além da grande demanda de atividades, acarretam uma necessidade constante de atualização e troca de informações com os pacientes, os familiares e as equipes. Os eventos adversos relacionados às falhas no processo de comunicação estão altamente relacionados com as prescrições ou ordens verbais e informações relativas a resultados de exames. A falta de processos de comunicação integrados entre as diversas equipes de profissionais e os serviços de saúde são fatores que contribuem para as falhas no atendimento.

A predominância de falhas nos processos de comunicação institucionais é apontada também como fonte de risco para a ocorrência de eventos adversos em outras situações durante a internação. 

Suspensões de cirurgias, de procedimentos e de exames são comuns quando a comunicação não é efetiva entre as equipes médicas, de enfermagem e de nutrição. Além disso, pacientes ficam submetidos a tempos prolongados sem receber alimentação e, muitas vezes, não tem a dietoterapia adequada devido a essas falhas que geram atrasos e não atendimento ao paciente.

Outro processo crítico de comunicação para o risco de ocorrência de eventos adversos é entre a farmácia, enfermagem e equipe médica. Situações de falhas de redação e interpretação de prescrição médica, assim como a dispensação e preparo de medicamentos são momentos anteriores ao processo de administração de medicamentos que podem induzir ao erro da equipe de enfermagem. Isto foi evidenciado em estudo nacional, no qual a análise de itens da prescrição médica em cinco hospitais universitários brasileiros demonstrou que 91,3% das prescrições continham siglas ou abreviaturas, 22,8% não continham dados do paciente e 4,3% não apresentavam data ou continham rasuras, as quais poderiam ter contribuído para os erros detectados de via na administração de medicamentos. Estudo internacional também aponta uma estimativa de que 39% das reações adversas a medicamentos ocorrem devido a erros de prescrição, e cerca de 23% acontecem durante a transcrição e dispensação de medicamentos.

Outro aspecto do processo de comunicação que pode ser considerado crítico para a ocorrência de eventos adversos com os pacientes é a forma como estão estruturadas as trocas de informações entre os turnos de trabalho nos serviços de saúde. As passagens de plantão, rounds ou relatórios de troca de turnos são uma característica do trabalho em saúde. A continuidade do atendimento do paciente exige o compartilhamento de informações em um processo que envolve a transferência e aceitação de responsabilidade de alguns aspectos do cuidado do paciente ou grupo de pacientes.

As passagens de plantão entre as equipes de saúde são consideradas ferramentas fundamentais para a prevenção de falhas e erros nos cuidados de pacientes Podem ser adotadas diferentes estratégias para efetuar a troca de informações relevantes para assegurar a continuidade e a segurança das ações de cuidado.

Alguns serviços adotam relatórios orais gravados, relatórios escritos, rounds a beira do leito, quadros e painéis de informações, além de relatórios verbais em reuniões conjuntas das duas equipes (aquela que está saindo e aquela que está chegando para assumir o turno). 

A visita multidisciplinar,a transmissão de informações verbalmente, face a face, entre as equipes, com auxílio de registros padronizados é considerada uma das formas mais efetivas para que a comunicação ocorra de forma clara e precisa.

FONTE: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/junho/Modulo%201%20-%20Assistencia%20Segura.pdf

Proibida !!!! Roupa especifica para centro cirúrgico ...

Uma portaria da direção do Pronto Socorro João Paulo II proíbe os servidores de usar a roupa hospitalar, principalmente as destinadas exclusivamente ao centro cirúrgico, na cor verde bandeira, fora do ambiente hospitalar. A medida publicada no Diário Oficial de segunda-feira (23), também proíbe o uso do vestuário cirúrgico por profissionais de saúde que não trabalham no setor.

De acordo com a portaria, a proibição leva em considerando o risco de infecção hospitalar devido o grande número de microorganismos nocivos existentes dentro e fora do ambiente hospitalar e a possibilidade de contaminação dos pacientes por meio das roupas de uso interno ou exclusivo a setores fechados;

O servidor que descumprir a determinação será punido com sanções previstas em lei.

Confira na integra:

PORTARIA N.º 51 /GAB/NDP/HPSJP-II  

Porto Velho(RO), 10 de  Julho  de  2012

O DIRETOR GERAL DO HOSPITAL ESTADUAL DE PRONTO SOCORRO JOÃO

PAULO II, no uso de suas atribuições legais, conforme decreto de 10/04/2012, publicado do Diário Oficial n. 1952 de 10.04.2012.

Considerando que esta Unidade de Saúde é referência em atendimento de Urgência e Emergência para o Estado de Rondônia;

Considerando que a roupa de uso hospitalar foi custeada para a finalidade de proteção individual e identificação do servidor no ambiente hospitalar;

Considerando o risco de infecção hospitalar devido o grande número de microorganismos nocivos existentes dentro e fora do ambiente hospitalar;

Considerando a possibilidade de contaminação dos pacientes devido o transportes desses microorganismos por meio das roupas de uso interno ou exclusivo a setores fechados;

Considerando a necessidade de evitar a circulação de servidores em ambientes externos usando a roupa hospitalar;

Considerando que a paramentação cirúrgica tem como finalidade formação de uma barreira microbiológica contra penetração de microorganismo no sítio cirúrgico do paciente, oriundos dele mesmo, dos profissionais, materiais e ambientes.

RESOLVE:

Art.  1º  - Proibir o uso de roupas destinadas  exclusivamente ao centro cirúrgico (verde bandeira), por profissionais de saúde que não trabalham no setor;

Art. 2º - Proibir o uso de roupas (verde bandeira) fora das dependências do HPJP – II.

Parágrafo único: o não cumprimento da determinação acarretará ao agente causador as sanções previstas na Lei Complementar 68/92

Esta Portaria entra em vigor na data da sua publicação.

Publique-se, Registre-se e Cumpra-se.

CARLOS ALBERTO CAIEIRO CEL RR

Diretor Geral/HESPJP II

Fonte:CREMESP

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE !!

Nos meses de fevereiro e março/2014 o HIMABA aprimora e intensifica a utilização do protocolo de identificação do paciente.

A identificação correta do paciente é o processo pelo qual se assegura ao paciente que a ele é destinado determinado tipo de procedimento ou tratamento, prevenindo a ocorrência de erros e enganos que o possam lesar.

Erros de identificação do paciente podem ocorrer, desde a admissão até a alta do serviço, em todas as fases do diagnóstico e do tratamento. Alguns fatores podem potencializar os riscos na identificação do paciente como: estado de consciência do paciente, mudanças de leito, setor ou profissional dentro da instituição e outras circunstâncias no ambiente. 

Entre 2003 e 2005, The United Kingdom National Patient Safety Agency apresentou 236 incidentes relacionados a pulseiras com informações incorretas. A má identificação do paciente foi citada em mais de 100 análises de causa raiz realizadas pelo The United States Department of Veterans Affairs (VA) National Center for Patient Safety entre 2000 e 20031. 

Anualmente, cerca de 850 pacientes nos Estados Unidos são transfundidos com sangue destinados a outros pacientes e aproximadamente 3% desses pacientes evoluem para óbito. Em cada 1.000 pacientes que recebem transfusões de sangue ou de hemocomponentes, um indivíduo recebe a destinada a outra pessoa. Em dois terços dos casos, o motivo é a identificação errada da bolsa.

Estudos sobre o processo de identificação de pacientes com a utilização de pulseiras demonstraram que existem altos níveis de consciência profissional da equipe e evidenciaram a importância da tomada de decisão de aplicação do dispositivo no momento mais precoce possível, especialmente em pacientes de emergência. 

Ressaltaram a importância da participação do paciente para minimizar o risco de dados errôneos e a preocupação com o uso do dispositivo em algumas circunstâncias clínicas especiais, como transfusão de sangue e administração de medicamentos.

Consensos e relatórios de especialistas indicam reduções significativas na ocorrência de erros após a implementação de processos de identificação do paciente.

Intervenção 

O protocolo de identificação do paciente inclui as seguintes intervenções: 

Identificar os pacientes 

Para assegurar que todos os pacientes sejam corretamente identificados, é necessário usar pelo menos dois identificadores em pulseira branca padronizada, colocada num membro do paciente para que seja conferido antes do cuidado. As especificações da pulseira de identificação do paciente estão descritas no Apêndice deste Protocolo. 

O serviço de saúde escolhe o membro em função do paciente. Em geral, o local escolhido para o adulto é o punho, mas, para recém-nascidos, a pulseira deve ser colocada preferencialmente no tornozelo. Nos casos em que não haverá possibilidade do uso em adultos em membros superiores, indicar o uso em membros inferiores. 

Educar o paciente/ acompanhante/ familiar / cuidador

 

Para envolver o paciente/ acompanhante/familiar/cuidador no processo de identificação correta, é necessário que sejam explicados os propósitos dos 2 identificadores da pulseira e que a conferência da identificação seja obrigatória antes do cuidado. 

Confirmar a identificação do paciente antes do cuidado 

A confirmação da identificação do paciente será realizada antes do cuidado. Inclui a orientação da administração de medicamentos, do sangue e de hemoderivados, da coleta de material para exame, da entrega da dieta e da realização de procedimentos invasivos. 

Fonte:http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/julho/Protocolo%20-%20Segura%C3%A7a%20na%20Prescri%C3%A7%C3%A3o,%20uso%20e%20%20Administra%C3%A7%C3%A3o%20de%20Medicamentos.pdf