Somos humanos, falíveis, erramos e erramos frequentemente. Todos sabemos disto. Por diversas
vezes esquecemos coisas importantes tanto pessoais quanto profissionais.
Aniversários de pessoas importantes passam sem que nos recordemos, esquecemos
de pagar contas...
Erramos
porque somos imperfeitos, porque nosso cérebro para funcionar melhor e mais
rápido usa uma série de adaptações vindas da evolução da nossa espécie. Não há
como evitar os erros, por mais esforços que façamos, mais cedo ou mais tarde
ele ocorrerá.
Mas se
isto é realmente verdade, e é, por que insistimos em construir sistemas que se
baseiam na perfeição humana?
É comum, quando analisamos falhas na assistência
médico-hospitalar ouvirmos dos responsáveis pela análise soluções como: o
funcionário foi reorientado! Como se o funcionário tivesse errado por má fé,
por negligência ou por descaso. Na imensa maioria das vezes não é isto que
acontece.
Ninguém sai de casa planejando errar nesta ou naquela função. Ninguém
erra por que quer!
É
necessário que entendamos os mecanismos dos erros humanos para que possamos
efetivamente criar barreiras que previnam ou impeçam que os erros aconteçam. Na
imensa maioria das vezes estas barreiras não podem basear-se nas capacidades
humanas, mas sim em processos simplificados e bem elaborados.
Para
entender os eventos adversos evitáveis em saúde (antigamente conhecidos como
erros médicos), é necessário avaliar como os eventos que levam a grandes erros
ocorrem. Não somente em medicina, mas quando se estuda fenômenos que causaram
lesões graves, como queda de aviões, desabamento de construções e outros,
frequentemente observamos que não há um único erro responsável pelo evento, mas
sim uma sequencia de erros menores.
Esses
erros menores, isoladamente não causariam por si a catástrofe, mas sua sequência,
sim!
Em 1990
James T. Reason propôs o Modelo do Queijo Suíço Esse modelo consiste-se de
múltiplas fatias de queijo suíço colocadas lado a lado como barreiras à ocorrência
de erros.
Segundo o autor, para que um acidente grave
ocorra é preciso que uma falha consiga ultrapassar todas as barreiras de um
determinado sistema, o que é, em geral, um acontecimento raro.
É como imaginar várias fatias de queijo suíço e,
numa situação atípica, um alinhamento dos “buracos do queijo” em todas as
fatias. O erro, neste contexto, passaria livremente por todas as etapas do
processo, causando danos sérios ao final do percurso.
O acidente, portanto, não é causado pela falha
isolada de um indivíduo, mas por uma combinação de brechas no processo como um
todo.
A ocorrência de um erro se deve a uma falha sistêmica!
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